Concelho solidário medida A

Nome completo *

Morada *

Código postal *

Data de nascimento *

Freguesia

Contacto telefónico *

Email *

Número do Cartão de cidadão

Data de emissão

Estado Civil

Nº de eleitor

Nº da Segurança Social

Nº de utente

Nº de contribuinte *

O agregado familiar ou algum elemento da família tem/beneficia:

Processo de procura de Habitação na Divisão de Ação Social

Algum subsídio ou apoio

Se sim, qual/quais?

Nome do técnico(a) que o/a acompanha:

Nome da instituição

Caracterização do agregado familiar

Nome completo

Parentesco

Data de nascimento

Rendimento mensal

Escolaridade

Ocupação

adicionar elemento

Primeiro e último nome

Despesas e rendimentos mensais do agregado familiar

Despesas com a habitação (renda/prestação, água, luz, gás, etc.)

Despesas com a educação

Despesas com a saúde

Média mensal de rendimentos

Anexos

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Declaro sob compromisso de honra que todas as informações e declarações prestadas no âmbito do presente processo correspondem à verdade.

Autorizo o envio de comunicações, no decorrer deste processo, para o endereço eletrónico acima indicado.

Autorizo a utilização dos meus contactos para efeitos de divulgação de iniciativas do Município.

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